长治市潞州区太西街道社区医院                                                      急救电话:0355-2044877  
               

病例复印须知

       申请复制病历资料时,申请人需提供以下资料:

      (一)申请人为患者本人

       1、有关住院证明材料(出院证或结算单)

       2、本人有效身份证明(身份证)

     (二)申请人为患者代理人

       1、有关住院证明材料(出院证或结算单)

       2、患者及其代理人的有效身份证明(身份证)

       3、代理人与患者代理关系的法定证明材料(结婚证、户口薄等)或授权委托书;

      (三)申请人为死亡患者法定继承人

       1、有关住院证明材料(出院证或结算单)

       2、死亡患者有效身份证明(身份证、户籍注销证明)或患者死亡证明书

       3、死亡患者法定继承人的有效身份证明(身份证)

       4、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料(结婚证、户口薄等)

     (四)申请人为死亡患者法定继承人代理人

      1、有关住院证明材料(出院证或结算单)

      2、死亡患者有效身份证明(身份证、户籍注销证明)或患者死亡证明书

      3、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明(结婚证、户口薄等)

      4、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料(结婚证、户口薄等)

      5、死亡患者法定继承人给予代理人的授权委托书;

     (五)患者为未成年人

      1、有关住院证明材料(出院证或结算单)

      2、监护人需提供身份证以及患者的出生证或户口簿(同一户籍编号)

      3、代理人需提供代理人有效身份证明和监护人有效身份证明,监护人给予代理人的授权委托书,患者和监护人的法定关系证明材料(出生证或户口簿)

      备注:如病历姓名与有效身份证件姓名不符,需提供主管医生开具的名字证明,并加盖医务科公章。

       联系电话:15135507773

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